Kvinden |
| Fornavn:
* | |  |
| Efternavn:
* | | |
| Adresse:
* | | |
| Stednavn:
| | |
| Postnummer:
* | | |
| By:
* | | |
| Land:
* | | |
| Personnummer:
* | | |
| Hjemmenummer:
| | |
| Mobilnummer:
* | | |
| Email:
| | |
| Må vi sende dig svar på mail:
* | | |
| Civilstand:
* | | |
| Partners køn:
* | | |
Partneren |
| Fornavn:
* | | |
| Efternavn:
* | | |
| Adresse:
* | | |
| Stednavn:
| | |
| Postnummer:
* | | |
| By:
* | | |
| Land:
* | | |
| Personnummer:
* | | |
| Hjemmenummer:
| | |
| Mobilnummer:
* | | |
| Email:
| | |
| Må vi sende dig svar på mail:
* | | |
Kvinden |
Generelle oplysninger |
| Hvor længe har du forsøgt og blive gravid? Antal måneder:
| | |
| Allergier?:
* | | |
| - Hvilke:
| | |
| Medicin:
* | | |
| - Opgiv navn og dosis:
| | |
| Folinsyre:
* | | |
| Naturmedicin:
* | | |
| - Opgiv navn og dosis:
| | |
| Tobak?:
* | | |
| - Cigaretter pr. dag:
| | |
| Alkohol?:
* | | |
| - Antal genstande pr. uge:
| | |
|
| Er du sund og rask:
* | | |
| - Hvad fejler du:
| | |
| Er du nogensinde blevet opereret:
* | | |
| - Hvad fejler du:
| | |
| Arvelige sygdomme:
* | | |
| - Hvilke:
| | |
| Har du nogensinde haft en blodprop:
* | | |
| - Hvorhenne:
| | |
| Beskæftigelse/Job:
| | |
Gynækologisk |
| Er din menstruation regelmæssig:
* | | |
| Sidste menstruations første dag var:
* | 
(dd-mm-åååå)
| |
| Gennemsnitlig længde af menstruationscyklus i dage:
| | |
| Hvornår har du sidst fået taget en celleprøve fra livmoderhalsen (Årstal):
| | |
| Har du haft celleforandringer?:
* | | |
| - Årstal:
| | |
| Har du fået lavet keglesnit?:
* | | |
| - Årstal:
| | |
| Har du haft klamydia?:
* | | |
| - Årstal?:
| | |
| Hvornår er du sidst blevet undersøgt for klamydia? (Måned/Årstal):
* | | |
| Har du haft underlivsbetændelse?:
* | | |
| - Årstal?:
| | |
| Har du stærke menstruationssmerter?:
* | | |
| Har du endometriose?:
* | | |
| - Hvornår:
| | |
| Har du fået undersøgt passagen i æggelederne?:
* | | |
| - Hvornår:
| | |
| - Med røntgenkontrast eller ultralyd?:
| | |
| - Hvad viste undersøgelsen:
| | |
| Antal graviditeter:
| | |
| Årstal for graviditeter:
| | |
| Antal fødsler:
| | |
| Årstal for fødsler:
| | |
| Antal aborter:
| | |
| Antal graviditeter uden for livmoderen:
| | |
| Har du været gravid med din aktuelle partner?:
* | | |
| Har du børn med din aktuelle partner?:
* | | |
| Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling?:
* | | |
| - Hvilken og hvornår:
| | |
| Har du haft røde hunde?:
* | | |
| Er du vaccineret for røde hunde?:
* | | |
| Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?:
* | | |
| Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?:
* | | |
| Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?:
* | | |
| Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin? :
* | | |
| Højde i cm:
* | | |
| Vægt i kilogram:
* | | |
Partneren |
Generelle oplysninger |
| Allergier?:
* | | |
| - Hvilke:
| | |
| Medicin?:
* | | |
| - Opgiv navn og dosis:
| | |
| Folinsyre?:
* | | |
| Naturmedicin?:
* | | |
| - Opgiv navn og dosis:
| | |
| Tobak?:
* | | |
| - cigaretter pr. dag:
| | |
| Alkohol?:
* | | |
| - Antal genstande pr. uge:
| | |
|
| Er du sund og rask?:
* | | |
| - Hvad fejler du:
| | |
| Er du nogensinde blevet opereret?:
* | | |
| - hvornår og for hvad:
| | |
| Arvelige sygdomme?:
* | | |
| - Hvilke?:
| | |
| Har du nogensinde haft en blodprop:
* | | |
| - Hvorhenne:
| | |
| Beskæftigelse/Job:
| | |
Andrologisk |
| Har du børn fra tidligere forhold?:
* | | |
| - Hvor mange?:
| | |
| Har du fået lavet en sædanalyse?:
* | | |
| - Hvad viste den?:
| | |
| Har du haft en klamydia infektion?:
* | | |
| - Årstal?:
| | |
| Har du haft andre infektioner i urinvejene?:
* | | |
| - Hvilke?:
| | |
| Har du fået opereret testiklerne ned i pungen?:
* | | |
| - Årstal?:
| | |
| Er du blevet opereret i testiklerne?:
* | | |
| - For hvad og hvornår?:
| | |
| Har du fået beskadiget testiklerne(f.eks. slag)?:
* | | |
| - Årstal?:
| | |
| Har du misdannelser i kønsorganerne?:
* | | |
| - Hvilke?:
| | |
| Er du blevet opereret for brok?:
* | | |
| - Årstal?:
| | |
| Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?:
* | | |
| Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?:
* | | |
| Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?:
* | | |
| Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin? :
* | | |
| Vægt i kilo:
* | | |
| Højde i cm:
* | | |
| | |